Ewing肉瘤（Ewing sarcoma，ES）或原始神经外胚层肿瘤(primitive neuroectodermal tumor, PNET)是指包括骨和软组织Ewing肉瘤、Askin瘤和PNET等在内的一类小圆细胞低分化恶性肿瘤。免疫组化有助于其诊断及鉴别诊断，并在指导治疗、预后判断方面具有积极意义。本期，我们将对Ewing肉瘤/PNET诊断免疫组化指标进行梳理和介绍
Ewing肉瘤/PNET免疫组化概述
首先需要解释一下，Ewing肉瘤/原始神经外胚层肿瘤（primitive neuroectodermal tumor，PNET）从形态学角度来说，均属于小圆细胞肉瘤。以前的观点认为，无原始神经上皮分化证据时，称之为Ewing肉瘤；反之则称之为PNET。不过，后续研究发现，这两种情况可能是同一组肿瘤形态学谱系的两端；相同细胞遗传学异常的确定，更是明确支持这两类肿瘤在组织发生方面有相关性。Ewing肉瘤/PNET诊断中常用免疫组化指标有CD99、FLI-1、NKX2.2、DAX-1、CD56、CgA、Syn。表1. Ewing肉瘤/PNET及相关病变免疫组化
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备注：
呈核旁着色的模式;
呈细胞核着色的模式。
阳性表达模式：细胞膜/细胞质
推荐阳性质控组织：PNET
CD99是一种细胞表面糖蛋白，在T细胞黏附、淋巴细胞游出和外渗方面发挥重要作用。该蛋白表达于胸腺皮质细胞、部分成熟T淋巴细胞和B淋巴细胞的表面，因此在相应正常和肿瘤性细胞中都有表达。CD99广泛用于Ewing肉瘤/PNET家族肿瘤的诊断，表现为细胞膜着色，而某些其他肿瘤类型可见胞质着色；神经母细胞瘤中，CD99为阴性。
图1. Ewing肉瘤，CD99呈细胞膜强阳性着色。如上所述，CD99的表达谱系比较宽泛，因此特异性低；所以，实际工作中不能仅凭这一标记做出肿瘤诊断，尤其某些形态学类似的情况下。阳性表达模式：细胞核
推荐阳性质控组织：血管内皮细胞
FLI-1基因又称为转录因子ERGB，是ETS原癌基因家族成员之一，是胚胎发育过程中高表达的转录活化因子。该基因是t(11;22)(q24;q12)易位涉及的基因之一，而这一易位又是Ewing肉瘤/PNET家族肿瘤最常见、最特异的分子遗传学异常，可见于90%以上的病例。针对FLI-1基因产物的相关抗体对于该组肿瘤也具有高度特异性。
图2. Ewing肉瘤，FLI-1在细胞核呈强阳性表达；注意，图中血管内皮细胞可作为内对照。
需要注意的是，FLI-1的表达不仅限于PNET家族肿瘤，比如该指标还是血管肿瘤较好的标记之一，部分恶性黑色素瘤（主要是侵袭性亚型）也可表达。FLI-1应用中的陷阱之一，是急性淋巴母细胞白血病中的母细胞表达该指标，加之CD99也是阳性，形态学也和PNET相似，很容易造成误诊。这样的病例中，加做TdT对于确诊非常关键。
NKX2.2是转录因子NK家族成员之一，与中枢神经系统腹侧区、胰腺和胃肠道内分泌细胞的分化有关。分子检测证实，NKX2.2是Ewing肉瘤中特异性EWS/FLI-1易位的中介者；Ewing肉瘤/PNET家族肿瘤中，80%以上表达NKX2.2。正常情况下，NKX2.2还表达于胰腺胰岛细胞、小肠内分泌细胞以及由这些细胞来源的肿瘤。
DAX-1是一种核受体蛋白，属于孤儿核受体家族成员之一，由NR0B1基因编码，调节类固醇激素的合成。因此，该标记用于肾上腺皮质肿瘤的相关标记。不过，EWS/FLI-1易位的情况下，后续遗传学改变导致有DAX-1的表达，因此具有该易位的Ewing肉瘤也会有DAX-1的过表达。
CD56又称神经细胞黏附分子，其功能是细胞与细胞之间黏附、细胞与基质之间相互作用的中介者，并参与细胞黏附、突触可塑性、细胞迁徙、增生、分化、凋亡这些过程中的调节。CD56是神经系统发生和分化的重要分子，正常情况下表达于神经外胚层细胞、神经胶质细胞、肌母细胞、骨骼肌、神经-肌肉接头处以及由上述细胞来源的肿瘤。此外，该指标还表达于NK细胞、活化T细胞，在免疫反应方面发挥重要作用。总之，实际病理诊断工作中，CD56可用于神经源性肿瘤、神经内分泌肿瘤和NK细胞肿瘤的标记。
图3. 嗅母细胞瘤中，CD56呈细胞膜着色。
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抗体名称 | 克隆号 | 阳性对照 | 细胞定位 |
CD56*
| MX039 | 非小细胞癌、阑尾
| 胞膜 |
CD99
| O13 | 原始神经外胚瘤、扁桃体
| 胞膜/胞质 |
CgA* | MX018 | 嗜铬细胞瘤、神经内分泌癌
| 胞质 |
NKX2.2
| EP336 | 胰腺、神经内分泌癌
| 膜核 |
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