上期推文中，我们了解了肾肿瘤伴透明细胞形态这一大类的五个亚型及其免疫组化诊断，本期，我们将根据对文献的编译，继续对肾肿瘤伴嗜酸性/嗜酸细胞这类肿瘤的免疫组化应用进行介绍！
肾肿瘤伴嗜酸性细胞学诊断是泌尿生殖系统病理学中最具挑战性的领域之一。主要的鉴别诊断是嗜酸细胞瘤，其与一些恶性肿瘤(如嗜酸性嫌色RCC和SDH-RCC)在形态学上存在重叠。而且越来越多的单核嗜酸性肿瘤表现为非侵袭性，目前还存在一个或多个不同实体存在的争论（表1）。表1. 伴嗜酸性细胞的肾肿瘤
我们的方法是嗜酸细胞瘤应符合严格的形态学标准，包括在水肿的间质背景中存在温和的嗜酸细胞，形成大小不一的巢(图1D)，缺乏非典型特征，特别是核周晕或不规则核膜。核分裂活动的精确截断值是不确定的。KIT阳性(图1E)和罕见的、散在的CK7标记(图1F)是嗜酸细胞瘤的特征。嗜酸性嫌色性RCC(图1G)常为KIT阳性，常比嗜酸细胞瘤表现出更多的CK7标记；但CK7阳性的具体阈值尚未达成一致。这种模式常存在于组织变异的嫌色肾细胞癌中，Vimentin在嗜酸细胞瘤和嫌色性RCC中均为阴性，但CK7的标记通常也会在这些疤痕区域增加。较少利用HNF1β和S100A在嗜酸细胞瘤中通常是阳性的，而在嫌色性RCC中HNF1β的标记较少，S100A1的标记很少。嗜酸细胞乳头状肾细胞癌有时类似嗜酸细胞瘤，但这些细胞通常强标记AMACR，标记波形蛋白，可变地标记CK7，不标记KIT。
图1. 嫌色性肾细胞癌的形态学和免疫表型特征(典型的A-C；嗜酸性细胞(G)、嗜酸细胞瘤(D-F)和琥珀酸脱氢酶缺乏性肾细胞癌(SDHRCC,H-I)。
在细胞学上温和的嗜酸细胞性肾肿瘤中，SDH-RCC可能是最具临床影响力的鉴别诊断。典型的嗜酸性细胞质中有空泡和/或泡状包涵体，细胞核和细胞特征均匀，形成实性或囊状结构。尽管细胞形态温和，且有被误诊为嗜酸细胞瘤的风险(图1H)，但SDH-RCC有转移潜能，且通常与SDH酶亚基(主要是SDHB，但也有SDHA和SDHC)的基因表达有关。异常阴性的SDHB免疫组化(缺失)(图1I)可检测到多数或所有缺陷性肿瘤。由于SDHB免疫组化可能不是在所有实验室都可用，其他免疫组化线索包括广谱CK、CK7(甚至散在阳性细胞通常不存在，与嗜酸细胞瘤相反)和KIT的常见阴性反应。值得注意的是，最近出现了罕见的低级别FH-RCC肿瘤，这可能是类似SDH-RCC但SDHB结果正常的一种考虑。
少数新出现的肾肿瘤实体被发现扩大了可识别的嗜酸性肿瘤谱系。虽然还不完全清楚其行为是否与嫌色RCC/嗜酸细胞瘤不同；但它们似乎是可识别的重复形态和IHC模式。首先，该肿瘤有类似嗜酸细胞瘤的特征，包括弥漫片状和/或聚集的低级别嗜酸细胞瘤细胞和偶尔轮廓清晰的间质水肿(图2A)，有显著的弥漫CK7和KIT阴性IHC谱(图2B和2C)。这些肿瘤暂时被标记为低级别嗜酸细胞性肿瘤(LOT)，目前表现为无侵袭性。
图2：低级别嗜酸细胞瘤的形态学和免疫表型特征(LOT；A-C)，嗜酸性空泡状肿瘤(EVT；D-E)、嗜酸性实性和囊性肾细胞癌(ESCRCC；F-G)。
这类的另一种惰性肿瘤是嗜酸性空泡状肿瘤(EVT，以前称为高级别嗜酸细胞瘤或RCC，胞浆嗜酸性空泡状)。细胞由胞浆丰富的大细胞和明显的胞浆空泡组成，最接近于嗜色细胞RCC，但通常有明显的核仁(图2D)。IHC大部分是非特异性的，但CK和PAX8呈阳性(与上皮样AML相反)。KIT的标记是可变的，可能与嫌色RCC重叠。组织蛋白酶K常呈阳性，可能有助于确诊(图2E)。TFE3阴性，SDHB和FH正常阳性(保留)。第三，嗜酸性实性和囊性肾细胞癌(图2F)，这是一种多见于女性的肿瘤，其特征是边界清楚的病变，通常是肉眼可见的两相实性和囊性生长。这些肿瘤大多是非侵袭性的，但也有一些转移的报告。囊肿的特征是胞浆颗粒粗大，细胞呈鞋钉状。免疫组化通常显示CK20阳性(在肾细胞瘤中相对独特)(图2G)，组织蛋白酶K也经常阳性。肿瘤细胞通常为CK7阴性或极少，KIT阴性。值得关注的是LOT、EVT和ESC-RCC在TSC1、TSC2或MTOR基因中都有共同的改变。人们很容易将这三种肿瘤通过共享的分子表型组合在一起；然而，由于难以忽视其形态和免疫组化的可识别和反复出现的差异，还需要进一步的研究。此外，这些途径的基因改变也被描述在其他RCC中，如CCRCC或嫌色RCC。
参考文献：Akgul M, Williamson SR. Immunohistochemistry for the diagnosis of renal epithelial neoplasms. Semin Diagn Pathol,2022 Jan;39(1):1-16.
